Covid-19 : quel bilan critique ? (Partie II)

Dès le début de la crise sanitaire de 2020, en tant que politistes, non familiers des questions épidémiques, mais maniant régulièrement des données sociales et mobilisant l’histoire sociale et l’analyse des politiques publiques, nous avons cherché à « penser le covid ».

3. Les données hospitalières

Dès le début de la crise sanitaire, nous avons effectué au jour le jour le dépouillement des données mises en ligne par Santé Publique France, notamment les statistiques hospitalières. Nous avons consacré trois publications à ces données (en mai, juin et septembre 2020). Nous avons également cherché à actualiser ces données à la date du 15 mars 2021. En résumé, ce dépouillement éclaire deux dimensions principales : la mortalité hospitalière et la dynamique de l’épidémie.

Certains hôpitaux ont fait mieux que les autres

Concernant la mortalité des patients hospitalisés pour covid-19, lors de la première phase épidémique, trois conclusions ont été tirées dès le 20 mai (Andolfatto et Labbé, 2020b) :

– A la mi-mai, le taux moyen de décès – à l’hôpital – sur l’ensemble du pays s’élève à 17,8 %1. Autrement dit, sur 100 personnes hospitalisées lors de la première phase épidémique de covid-19, pratiquement 18 sont décédées. Cette moyenne, après un reflux à la fin du printemps 2020, est remontée pratiquement à ce niveau dès la fin de l’automne, montrant qu’il n’y a pas eu de réels progrès dans la prise en charge des patients dans la plupart des hôpitaux français.

– Pour la période de mars à mai 2020, les écarts selon les départements sont si grands qu’ils ne peuvent s’expliquer par le hasard. On note en particulier qu’à Paris intra-muros, 22 % des malades hospitalisés pour covid-19 sont décédés, mortalité supérieure à celle du reste de la France, hormis quelques départements atypiques comme l’Indre, le Haut-Rhin, le Territoire-de-Belfort, la Moselle.

– Lors de cette première phase, pour la plupart des départements, le niveau de la mortalité ne s’explique pas par la prévalence de la maladie (mesurée par le nombre d’hospitalisés rapporté à la population du département) ni par sa gravité (mesurée en nombre de patients admis en réanimation ou grâce à la hauteur du pic épidémique) ni par des caractéristiques particulières de la population locale. S’agissant d’une même pathologie, touchant des personnes au profil assez comparable, ces différences considérables de mortalité renvoient nécessairement au système de soins, aux pratiques et aux traitements mis en œuvre.

Dès lors, l’analyste se trouve devant des questions sans réponse. En premier lieu, pourquoi, durant ces deux mois, cette surmortalité dans les hôpitaux parisiens alors qu’ils sont les mieux dotés, avec une population socialement plus favorisée – donc a priori mieux soignée – et où opèrent beaucoup de professionnels réputés ?

Pourquoi, lors de cette première phase, est-on mort deux fois plus dans les hôpitaux mosellans que dans ceux du Var ou des Bouches-du-Rhône ? Ou encore 1,6 fois plus dans toute la région parisienne que dans les Bouches-du-Rhône ? Pourquoi des différences importantes entre des départements voisins comme le Var et les Alpes-Maritimes ?

On remarque également que, au 15 mai, la mortalité dans certains hôpitaux de la couronne parisienne – Essonne, Yvelines, Hauts de Seine – est inférieure à la moyenne nationale et que pour tous les autres départements d’Ile-de-France – Seine-et-Marne, Seine-Saint-Denis, Val-de-Marne et Val-d’Oise sur lesquels l’actualité s’est focalisée – la mortalité a été inférieure à celle des hôpitaux parisiens.

Toutes ces questions se posaient dès le printemps 2020. Pourtant, l’administration a paru les ignorer.

A notre connaissance, l’Inserm2 – dont c’est pourtant l’objet – n’a pas cherché à comprendre les raisons de ces différences, les commissions d’enquêtes du Sénat, comme de l’Assemblée nationale, n’en ont pas dit un mot, la presse – qui a pourtant multiplié les classements entre hôpitaux ces dernières années – n’a pas enquêté.

Nous avons cherché à mesurer comment ces écarts entre départements avaient évolué depuis le printemps 2020. Nous avons calculé à nouveau les taux de mortalité à la date du 31 mars 2021 pour différents départements déjà observés au printemps 2020. Nous avons calculé les taux de mortalité du printemps 2020 en se plaçant à la fin de la première phase (fin mai). Nous avons calculé un double taux de mortalité : d’une part, par rapport aux personnes hospitalisées (et en intégrant au dénominateur celles qui sont retournées à leur domicile) ; d’autre part, par rapport à la population départementale. Les résultats sont présentés dans le tableau 1 ci-dessous.

Tableau 1 : La mortalité à l’hôpital pour covid-19 dans 8 départements

 

Mortalité à l’hôpital

(en %)

Mortalité à l’hôpital

pour 10 000 habitants

 

au 31 mai 2020

au 31 mars 2021

au 1er juin 2020

au 31 mars 2021

Alpes-Maritimes

19,2

18,0

1,6

12,0

Bouches-du-Rhône

13,0

14,2

2,6

14,7

Moselle

23,6

23,7

7,7

10,4

Haut-Rhin

20,7

19,8

10,2

18,3

Var

11,4

18,1

1,2

10,8

Paris

20,6

17,8

7,9

16,9

Hauts-de-Seine

17,2

15,4

6,3

13,9

Seine-Saint-Denis

18,5

14,9

5,7

12,1

France (métropolitaine)

18,3

17,9

2,8

10,6

France (entière)

18,3

17,7

2,7

10,3

Sources : INSEE, Santé publique France et nos calculs

(Mortalité à l’hôpital : Décédés / (Hospitalisés + Retournés + Décédés) x 100 ;

Mortalité à l’hôpital pour 10 000 habitants : Décédés / Population x 10 000 ;

la population prise en compte est celle de 2020 (publiée par l’INSEE en 2021).

On observe que selon les départements, les taux de mortalité des personnes hospitalisées ont évolué au fil du temps. Par exemple, le taux parisien s’élevait à 20,6 % à la fin de la première phase épidémique et, au 31 mars 2021, il se situait à 17,8 %. Dans ce cas, le taux s’est amélioré, rejoignant la moyenne nationale. Tel n’est pas le cas de tous les départements évoqués ici. Ce taux s’est, par exemple, dégradé dans les Bouches-du-Rhône, mais ce département conserve les meilleurs résultats de la série (14,2 %). De même, il peut paraître étrange que dans deux départements de l’Est, les choses ont évolué très différemment : en Moselle, la mortalité s’est maintenue à un niveau très élevé alors qu’elle a reculé dans le Haut-Rhin. Dans tous ces départements, pourtant sévèrement touchés par l’épidémie, la mortalité demeure donc significativement différente et suit une dynamique qui lui est propre. A notre connaissance, aucune étude épidémiologique n’a cherché à expliquer ces différences, ni interrogé les prises en charge des malades ou les pratiques hospitalières, pourtant déterminantes, comme si celles-ci étaient nécessairement ou implicitement homogènes. Manifestement, des inégalités importantes existent face à la mortalité selon les territoires et les hôpitaux, puisque dans une même région, les différences peuvent être – et demeurer – sensibles.

Enfin, en un an à l’échelle nationale, les soins ne semblent pas progresser puisque le taux moyen de mortalité à l’hôpital demeure sensiblement au même niveau qu’à la fin de la première phase épidémique.

Le confinement n’a pas changé la dynamique de l’épidémie

En second lieu, nos analyses des statistiques hospitalières renseignent sur la dynamique de la première épidémie.

Il apparaît que la diffusion de l’épidémie s’est faite en suivant les principales lignes de communication3, avant d’exploser partout en même temps. Les deux tiers des pics épidémiques par département – concernant plus de 80 % de la population métropolitaine – interviennent en une semaine (12-19 avril). Le pic parisien survient 14 avril (avec quinze autres départements : le Rhône, le Bas-Rhin, les Yvelines, le Nord, le Val d’Oise, la Somme, la Gironde, le Loiret, les Alpes Maritimes, l’Aube, le Doubs, le Maine-et-Loire, la Charente Maritime, les Côtes d’Armor et l’Allier).

Ces pics sont intervenus près d’un mois après le début du confinement général de la population, alors qu’il s’écoule environ une semaine entre l’infection et l’apparition des complications qui peuvent entraîner l’hospitalisation. Autrement dit, la diffusion du covid-19 sur le territoire français s’est faite selon le schéma et le rythme propre à ce type d’infection.

Le confinement général de la population n’a pas entravé cette diffusion. En revanche, il a porté un coup sévère à l’économie4.

Malgré ces évidences, à notre connaissance, l’efficacité des mesures prises n’a pas été véritablement interrogée et, à l’automne, les autorités ont décidé un nouveau confinement. Cette fois, l’épidémie a assez vite reflué, trop vite – cependant – pour que l’on observe un rapport de cause à effet… Certains doutes concernant cette stratégie sanitaire ont probablement taraudé jusqu’aux plus hautes autorités de l’Etat et peuvent expliquer les changements subits intervenus au début 2021, le principe d’un nouveau confinement généralisé étant écarté, en dépit des protestations des « spécialistes » intervenant dans les médias.

4. La médecine désarmée

Comme indiqué plus haut, depuis un siècle, la lutte contre les épidémies repose sur la protection des personnes fragiles et du personnel soignant, ce dernier devant tenir face à l’épidémie et bien sûr éviter sa propagation, en prévenant notamment les infections nosocomiales. A cela s’ajoutent le diagnostic précoce des malades, leur isolement et leur traitement avec la pharmacopée disponible, notamment pour prévenir toute complication. A ce propos, lors de la première vague épidémique, le traitement dès l’apparition des premiers symptômes – combinant antiviral, anti-inflammatoire, antibiotique et vitamines – paraît avoir donné de bons résultats notamment dans les pays asiatiques, en Afrique… et certains médecins, notamment dans l’Est, en France, y ont eu également recours, assurant avoir eu de bons résultats5.

Par construction, la lutte contre les épidémies repose donc principalement sur la médecine de ville, c’est-à-dire les médecins de famille, seuls à même d’intervenir auprès d’un grand nombre de patients dès les premiers symptômes. De plus, la prise en charge précoce de la maladie évite l’engorgement des urgences des hôpitaux et le tri fatal effectué entre malades, faute de lits et de personnels suffisants.

Le tournant du printemps 2020

Il est certain qu’en France, la médecine de ville a été désarmée au printemps 2020. Le rapport d’enquête de l’Assemblée nationale (2020) l’a souligné tout particulièrement : « la médecine de ville a été largement écartée de la première réponse à la crise ». Le graphique 3, ci-dessous, le montre bien. Il retrace le nombre hebdomadaire de consultations en médecine de ville (trait gras), aux urgences (pointillés maigres) et les hospitalisations durant la première épidémie.

Graphique 3 : Nombre de consultations chez les généralistes et en urgences comparé aux hospitalisations

graphique 3

Sources : Assurance maladie, SPF et nos calculs.

Les deux premières semaines du confinement, les trois courbes évoluent dans le même sens. La croissance la plus forte s’observe en médecine de ville. Certes, le rapport entre le nombre d’urgences et les consultations chez les généralistes n’est que d’un à trois, alors que pour les épidémies antérieures comparables (grippe), il était plutôt de 1 à 100. Dès le départ, la contribution des généralistes semble donc modeste, comme si une grande partie des médecins étaient en retrait.

Normalement, les trois courbes devraient présenter le même profil. Les pics des consultations et des urgences auraient dû se situer entre le premier avril (maximum du nombre d’hospitalisations nouvelles), le 8 avril (pic du nombre des personnes en réanimation) et le 14 avril (maximum des personnes hospitalisées). Or dès la fin mars, alors que l’épidémie est encore en croissance, une double cassure se produit.

D’une part, la médecine de ville cesse brutalement de recevoir (ou de visiter) les patients atteints de covid-19 (y compris SOS médecins). La semaine du 6 avril 2020, le nombre des consultations tombe à 2 663 (35 fois moins que 2 semaines plus tôt), alors que l’épidémie est au plus haut. D’autre part, les urgences n’accueillent plus que les cas graves nécessitant une hospitalisation. Autrement dit, l’écrasante majorité des malades ont été abandonnés à leur sort avec pour seule consigne de rester chez eux – ou en ehpad6 pour les plus âgés – en attendant la détresse respiratoire et, pour certains d’entre eux, la fin de vie, avec ou sans sédation…

La première coupure coïncide avec l’interdiction faite aux médecins et aux pharmaciens de prescrire et de délivrer la quinine (et aussi à des consignes draconiennes d’asepsie que la plupart des médecins ne peuvent respecter). Dès lors, la quasi-totalité d’entre eux ont fermé leur porte aux malades du covid-19 (ou ont cessé de les visiter).

En croyant suivre une voie « scientifique », le gouvernement français a désarmé la médecine de ville qui était auparavant la première ligne dans la lutte contre les épidémies, faisant porter à l’hôpital un poids qui dépassait manifestement ses forces.

Cette situation extraordinaire s’est reproduite pour partie à l’automne où la stratégie reposait uniquement sur des tests administrés en dehors de toute prescription médicale.

Au fond, un tournant semble s’être opéré. La médecine de ville serait maintenant cantonnée à la prescription routinière de médicaments, selon des protocoles définis par les fabricants, et à l’aiguillage des patients vers les laboratoires d’analyse, les spécialistes ou vers l’hôpital. Elle aurait perdu toute autonomie dans le diagnostic et la prescription. Elle n’aurait plus aucun rôle à jouer dans la lutte contre les épidémies ?

La science désarmée ?

Un an après le début de ces événements inédits, la crise de la recherche bio-médicale – dans les grands pays développés – est apparue manifeste, spécialement à travers les polémiques qui ont entouré plusieurs publications scientifiques.

L’apogée de cette crise a été la parution d’un faux article scientifique dans la revue The Lancet, concernant de prétendus dangers de la quinine, information immédiatement reprise en France – sans aucun recul critique – par tous les médias et les autorités de santé. Le ministre en a profité pour interdire tout essai thérapeutique avec cette substance, pourtant la plus administrée dans le monde et connue pour son innocuité… depuis Louis XIV.

En fait, le problème est ancien. Il est apparu concomitamment à la mise en place dans les principaux pays développés d’une procédure d’agrément des médicaments reposant sur les études financées par les producteurs de ces médicaments. Du fait de la concentration de ces producteurs, ils sont en position de force par rapport aux chercheurs et, jouant sur la concurrence entre les laboratoires de recherche, ces grandes firmes parviennent bien souvent à imposer les conclusions souhaitées (voir la synthèse présentée par Sismondo, 2021).

Conscient de cet état de chose, en 2005, le National Institute of Health américain a mené une enquête auprès de 2 000 chercheurs financés par lui (Martinson et al., 2005). Malgré l’anonymat promis, la moitié des chercheurs ont refusé de répondre. Parmi l’autre moitié, un tiers a reconnu avoir eu au moins une pratique contraire à la déontologie de la recherche dans les trois années précédant l’enquête.

En 2012, la présence d’un grand nombre de fausses publications scientifiques dans les catalogues des principaux éditeurs scientifiques a révélé des failles dans le processus d’évaluation des publications (Arnold, 2014 ; Van Nordeen, 2014).

En 2016, une fraude massive dans la recherche sur le cancer a été dévoilée (Byrne et Labbé 2016 ; Philipps, 2017). Cette découverte a valu à son auteur (J. Byrne) le titre de « Scientist of the Year 2017 » délivré par le journal Nature.

Naturellement, l’écrasante majorité des fraudes ne sont jamais démasquées. Mais, à l’heure où sont écrites ces lignes, le site retraction watch (https://retractionwatch.com/) recense – sur le covid-19 – déjà plus de 80 articles erronés ou frauduleux retirés par les auteurs et/ou les grands éditeurs scientifiques mondiaux qui les avaient publiés. Cet effectif représente plus de deux fois le nombre mensuel moyen de rétractions – toutes sciences confondues – dans les années antérieures. Cela souligne l’ampleur des enjeux liés au covid-19 mais aussi la rapide dégradation de la qualité de la recherche bio-médicale.

L’intérêt de ces exemples est de montrer que les mauvaises pratiques révélées à l’occasion de l’épidémie de covid-19 ne sont pas marginales, que le système de la révision par les pairs n’offre pas de garanties suffisantes, que la fraude et les mauvaises pratiques sont répandues dans les publications scientifiques, spécialement bio-médicales, ce qui met en cause l’ensemble de la procédure d’agrément des médicaments et, au-delà, le traitement des maladies.

Conclusion

Les historiens retiendront sans doute que la crise sanitaire liée à l’épidémie de covid-19 a entraîné une surmortalité d’environ 40 000 personnes en France en 2020. Ils argumenteront sans doute qu’une partie de ces morts sont plutôt dues à l’impréparation du pays (malgré les alertes répétées des années précédentes), à la méconnaissance de l’histoire des épidémies, à la non-utilisation des informations disponibles sur cette maladie dès février et mars 2020, à la démobilisation de la médecine de ville et aux faiblesses du système hospitalier, au refus d’utiliser la pharmacopée disponible, au désintérêt envers les bonnes pratiques qui, de mars à mai 2020, ont permis à certains hôpitaux de sauver plus de malades graves que certains autres.

Tout cela sautait aux yeux dès le printemps 2020. Pourtant les mêmes erreurs ont été reproduites durant l’automne et l’hiver 2020. Elles persistent à l’heure où ces lignes sont écrites.

Les mêmes historiens relèveront également l’incompréhension – pour ne pas dire l’hostilité – suscitée par ces simples constats de bon sens qui, du coup, semblaient presque des « résistances » à l’état d’urgence sanitaire qui s’est mis en place et qui a imposé implicitement un conformisme de pensée. Cette hostilité a visé les quelques voix qui ont osé mettre en doute la stratégie officielle (en premier lieu les médecins généralistes qui ont pris en charge les malades et l’ont fait savoir). La panique qui s’est emparée des dirigeants, des élites, des journalistes, des universitaires et d’une partie des citoyens semble les avoir rendus intolérants à la pensée critique.

Enfin et surtout, il y a eu un refus systématique d’analyser la situation des nombreux pays n’ayant pas connu de surmortalité depuis le début de l’année 2020 et parfois jusqu’à ce jour. Nous nous permettons de rappeler les conclusions de cette comparaison en citant nos articles du printemps 2020 (afin de ne pas être accusés de « lucidité a posteriori ») :

« Les pays qui ont obtenu les meilleurs résultats face à l’épidémie, ont adopté une attitude exactement opposée [à celle suivie en France depuis un an maintenant] : prévention (spécialement protection spécifique pour les personnes à risques), dépistage systématique des personnes les plus exposées au virus (particulièrement du personnel soignant), mise à l’écart des malades et soins précoces (souvent avec des traitements comparables à ceux interdits en France). Ces pays ont fait confiance au corps médical et aux citoyens. Ils se sont bien gardés de mettre entre parenthèse les libertés publiques et ils n’ont pas plongé leurs économies et leurs assurances sociales dans une crise sans précédent. »

Dominique Andolfatto, professeur de science politique
Credespo, Université de Bourgogne Franche-Comté
dominique.andolfatto@u-bourgogne.fr

Dominique Labbé, chercheur en science politique
Institut d’Etudes Politiques de Grenoble (1976-2020)
dominiquelabbe@umrpacte.fr

 

1 La mortalité résulte du calcul : personnes décédées / personnes hospitalisées (à la même date) * 100 (Andolfatto, Labbé, 2020b, 2020c, 2020e).

2 Institut national de la santé et de la recherche médicale.

3 Ce type de diffusion est classique comme a pu le montrer dans un petit livre André Siegfried (1960).

4 L’analyse ne saurait être seulement négative. Pour Bruno Latour (2021), en particulier, ce contexte est aussi un moment propice pour penser la « déséconomisation » du monde et interroger plus effectivement notre rapport à l’environnement. Cela dit, beaucoup d’initiatives ou, à tout le moins de suggestions, lors du premier confinement, pour penser le « monde d’après », ont semblé peu à peu s’évanouir.

5 A titre d’exemple, voir le témoignage du docteur Alain Branchereau dans le magazine médical Egora, le 7 janvier 2021. Agé de 79 ans, ayant rouvert son cabinet, situé près de Lunéville, région particulièrement touchée lors de la première phase épidémique (et finalement décoré de la Légion d’honneur le 1er janvier 2021), il confiait : « J’ai pris les choses en charge complètement, c’est-à-dire que je ne conçois pas que l’on traite un malade Covid par téléphone. Moi, je vais auprès de mes patients pour les examiner et décider du traitement ». Puis il se félicitait, grâce aux soins apportés, de n’avoir eu aucun décès parmi ses patients. Voir également le livre de témoignage de Jean-Jacques Erbstein (2020).

6 Etablissement hospitalier pour personnes âgées dépendantes.