Reconfinement : Proposition de doctrine pour vaincre le coronavirus

Comment en sommes nous arrivés là ? A ce second reconfinement et un déconfinement qu’on nous annonce sur plusieurs mois ? Didier Long, Alexandre de Rose et Sébastien Laye tentent de répondre à cette question et émettent des propositions.

On en est arrivé là d’abord et avant tout par absence de doctrine solide et efficace.

C’est cette absence de doctrine qui explique le fiasco médico-économique du confinement de mars (trop long) puis du déconfinement (sans test ni traçage efficace ni isolement). C’est cette absence de doctrine qui nous empêche de voir la bonne politique à suivre aujourd’hui, qui est d’ailleurs la même que celle que nous appelions de nos vœux dans notre article de mars, lors de la première vague. Il faut, dans un premier temps, confiner rapidement et très efficacement et le plus complètement possible, pour faire baisser rapidement la circulation du virus. Puis dans un second temps, déconfiner rapidement également mais en contrôlant le virus par l’application rigoureuse d’une politique stricte de tester-tracer-isoler à la coréenne. Telle est la manœuvre proposée.

Et que fait le gouvernement ? Juste le contraire : il prend des mesures progressives croyant par-là agir avec sagesse ; il abandonne le tester-tracer-isoler. Certes nous ne contestons pas que tester-tracer-isoler n’est plus applicable avec 50.000 cas par jour et que le reconfinement est alors nécessaire.

On va dans le mur

Durant l’été, beaucoup ont pu croire que le virus avait été affaibli de façon décisive. Nous avons nous-mêmes pensé, pendant quelques semaines, avoir eu tort d’avoir douté sur les chances de succès du déconfinement, doute qui était basé sur la doctrine erronée qui y présidait. L’accélération des indicateurs en septembre et plus encore en octobre incite à penser qu’en réalité la chaleur et les autres conditions de l’été ne firent que nous accorder une trêve, comme certains commentateurs l’avaient d’ailleurs  annoncé.

Ainsi, avec les nouveaux chiffres d’octobre, on est en droit de penser que la contagiosité de Coronavirus reste élevée en climat froid malgré les gestes barrières et les masques. Dans ces conditions on ne voit pas comment on va pouvoir éviter le mur.

Certes le taux de croissance des principaux indicateurs (contamination, hospitalisation, entrées en réanimation) est sensiblement moindre qu’en avril : doublement toutes les deux semaines, plutôt qu’en trois jours.  Mais cela n’est guère rassurant, car nous avons maintenant des masques et appliquons les gestes barrières relativement rigoureusement. En outre, la montée plus lente a pu rassurer  ce qui ne fit que retarder le moment de l’action. Ainsi le confinement de mars fut décrété alors que 750 cas covid étaient en réanimation : nous en sommes déjà à 2 500, et nous sommes toujours à hésiter sur la stratégie à conduire. Ce sera la seconde fois en un an que nous aurons été dépassés par la croissance exponentielle de l’épidémie.

Emmanuel Macron annonce un confinement mais moins rigoureux qu’en mars.

Nous pensons, au contraire, qu’il faut un confinement plus dur – mais plus court.

Étant donné la dynamique actuelle, on peut s’attendre à ce que le nombre de patients en réanimation atteigne d’ici la fin novembre le pic d’avril, quoique l’on fasse. Un couvre-feu simplement durci risque d’avoir insuffisamment d’effets pour enrayer la croissance forte du virus, ce qui pourrait entrainer un débordement catastrophique de l’hôpital qui ferait alors beaucoup de morts et secouerait terriblement notre corps médical. Un confinement de type mars pourrait peut-être éviter ce risque mais pourrait nécessiter une durée longue.

Retour sur les approches qui réussissent

Les commentateurs français semblent se rassurer à bon compte, en notant que cette reprise de l’épidémie est partagée dans toute l’Europe. Notons tout d’abord qu’il y a un décalage d’un mois en notre défaveur entre la France d’un côté et l’Allemagne et l’Italie de l’autre concernant cette reprise. Un mois de gagné est toujours une victoire, même si c’est insuffisant. D’autre part, ils semblent oublier que deux approches dans le monde ont bien marché, et continuent d’être de francs succès : la chinoise et la sud-coréenne/taiwanaise. Comme nous l’avions déjà noté dans notre papier de mars, la bonne stratégie pour la France consiste à marier les deux dans une certaine mesure et d’une façon adaptée à notre pays.

L’approche chinoise consista à viser l’éradication du virus. Et la Chine l’a fait, par un confinement rapide, persistant et d’une brutalité que seul un pays totalitaire ou dans une situation exceptionnelle pourrait appliquer. Nombreux mettent en avant le fait que les données chinoises ne seraient pas fiables. Certes, certaines autorités chinoises ont cherché à éluder le problème, voire à mentir, mais cet égarement fut bref, de quelques semaines. A partir de mi-janvier, Pékin prit le taureau par les cornes, et tout le monde put alors voir ce qui se passait à Wuhan. Aujourd’hui, les quelques cas qui apparaissent ici et là dans cet immense pays viennent pour l’essentiel de cas réimportés. L’approche chinoise marche donc, mais on peut douter qu’elle soit applicable en France.

L’approche sud-coréenne et taiwanaise a été de viser une circulation du virus ultra-réduite par une politique de test-traçage-isolement très robuste. Cette approche se base sur la notion qu’une telle politique de test-traçage-isolement même hyper robuste laisse toujours passer des porteurs, surtout sains, ce qui empêche une élimination du virus, au contraire de l’approche chinoise. Mais, elle permet une circulation extrêmement basse de quelques dizaines de nouveau cas par jour à un niveau qui ne permet pas à l’épidémie de se propager et de se développer (R << 1). L’approche sud-coréenne marche donc, mais elle n’est plus applicable en France actuellement vu la circulation endémique du virus.

Notons que les approches chinoise et coréenne sont toutes deux efficaces du point de vue de l’activité économique et sociale : en évitant de confiner, l’approche sud-coréenne parait la plus efficace pour limiter la chute du PIB, quoique contrecarrée par l’impact négatif indirect dû au marasme mondial ; plus notable, en éliminant le virus, le confinement très dur à la chinoise a l’avantage de confiner la baisse du PIB à une période relativement brève, autorisant une reprise rapide (là encore contrecarrée par la récession du reste du monde). Les bonnes performances chinoises ne sont donc pas étonnantes mais bien au contraire le fruit de leur stratégie.  

Qu’est-ce qui a fait du déconfinement de mai un échec ?

Nous pensons que l’échec vient d’une mauvaise méthode de dépistage/traçage/isolement qui a été mal pensée ou mal mise en place. Le but de cette méthode coréenne est d’étouffer l’épidémie en remontant très vite à partir d’un cas détecté à l’arborescence la plus complète des cas contacts identifiés à partir de ce cas. Cela signifie que dès qu’une personne est identifiée comme porteuse du virus, les cas contacts soient identifiés en très peu de temps et testés en très peu de temps également puisqu’il s’agit d’identifier toute l’arborescence avant que le virus ne se propage.   

En France, le traçage a été un échec, avec très peu de cas contacts en moyenne, bien en deçà de ce à quoi on aurait pu s’attendre.

Peut-être que le traçage aurait dû être confié aux médecins, les mieux à même à donner confiance en matière de confidentialité, en leur accordant des moyens (équipes de traçage rattachées à chaque médecin, rémunération adaptée). En avril et mai, un débat surréaliste eut lieu en France, avec nombre de commentateurs s’inquiétant des atteintes éventuelles au secret médical ou au secret de sa vie personnelle. Le gouvernement et le Président Macron ne lancèrent pas le débat sur la question du traçage au plan du civisme. Du temps a été perdu sur une question cruciale.  

Pourquoi faut-il tester ? Il faut tester moins pour un motif médical que pour un motif épidémiologique : tester pour isoler le contagieux et pour remonter les cas contacts, les tester à leur tour etc… afin d’empêcher l’épidémie de se propager et de la réduire. De cela, découle le principe crucial : mieux vaut des tests rapides et nombreux quoique peu sensibles (avec d’assez nombreux faux négatifs) que des tests lents et rares bien qu’assez sensibles.

L’absurdité observée cet été a bien illustré ce principe fondamental : des résultats de tests disponibles en sept jours (voire dix jours) n’ont rigoureusement aucun intérêt si la durée de quarantaine est de sept jours et ne permettent pas de remonter l’arborescence dans les temps. L’épidémie se propage.

Les Français ont été laissé libres de venir se faire tester sans raison particulière alors qu’il aurait fallu réserver la capacité de tests – limitée – à tester l’arborescence des cas contacts. En  août par exemple, il y avait quelques milliers de contaminations quotidiennes. Disons 2 000 pour fixer les idées. Ce qui signifie qu’il y avait 30 000 porteurs du virus dans la population. Un test réalisé au hasard, sans raison précise avait donc 0.05 % de probabilité d’être positifs tandis qu’à la même époque, le taux de positivité des tests étaient de l’ordre de 2 %. Il y avait donc un facteur 40 dans l’efficacité des tests ciblés par rapport aux tests faits au hasard. Dans le contexte d’une ressource limitée – la capacité de tests –, cela revient à ne pas utiliser tous ses atouts pour le traçage. Août est la période charnière qui a suivi le déconfinement et au cours de laquelle nous avons laissé l’épidémie dépasser nos capacités de tests. À un million de tests par semaine, et si on fait l’hypothèse que l’on vise à remonter 20 cas contacts dans l’arborescence pour pouvoir contenir l’épidémie, la saturation de nos moyens est atteinte à 50 000 cas par semaine. Nous en sommes aujourd’hui à 400 000 par semaines.

 Dans le même temps, les autorités sanitaires ont refusé à deux reprises cet été  la pratique des tests groupés, qui pourtant permettent de multiplier la productivité du système de tests d’un facteur assez conséquent comme c’est le cas en Allemagne. Les tests antigéniques dont l’introduction est retardée par rapport aux autres pays complèteront la panoplie pour pouvoir dépister et tracer.

Notons que les tests antigéniques sont aussi très utiles dans des milieux tels qu’au travail où une réponse rapide est demandée.

 Ainsi, tester sans isoler n’a aucun intérêt du point de vue épidémiologique.

De plus, tester et isoler sans tracer n’a que peu d’intérêt dans la mesure où la Covid est contagieuse dans ses formes asymptomatiques. Isoler seulement les malades ne permet pas de contrôler la contagion. Pour le traçage, la Corée du Sud a recours à des enquêtes low-tech de type policière qui mobilisent par exemple factures de carte bleue et caméras publiques pour rafraîchir la mémoire des impétrants, et répétons-le avec des résultats remarquables. L’Allemagne a aussi mis en place, dès mars, un système de traçage important mais nettement moins intrusif et donc beaucoup moins performant.

Une bonne stratégie en deux temps : la manœuvre

La description de ces deux approches asiatiques suggère à envisager une manœuvre en deux temps : une approche inspirée de la méthode chinoise (en moins dure) dans un premier temps, avec un confinement complet, de sorte à faire baisser aussi rapidement que possible le nombre de contaminés en dessous d’un certain seuil, ce qui permet de passer à la phase suivante ; une approche coréenne dans un second temps avec une politique rigoureuse de test-traçage-isolement. Le traçage numérique pourrait servir puissamment avec la nouvelle application développée par le gouvernement.

Notons un élément psychologique important, surtout pour nous Français, en faveur du confinement complet (par opposition au confinement mou ou au couvre-feu) : traiter également tout le monde – cols bleus et cols blancs, fonctionnaires et professions libérales, bistrots et restos, Paris et Corrèze. Le soucis d’égalité impose aussi d’indemniser suffisamment tous ceux qui sont mis au chômage forcé.

Le confinement complet n’implique pas forcément d’obliger les gens à rester chez eux, comme ce fut le cas en mars. Il faut au contraire permettre à la population de sortir de chez soi, pour se promener ou faire son sport individuel extérieur. Il faut éviter le certificat à la fois infantilisant et inefficace.

Par confinement complet, il faut entendre une situation où l’essentiel des travailleurs restent à la maison. Certes les 30 % de salariés qui selon le président du MEDEF peuvent télétravailleur continuent de le faire. La fraction du reste des actifs qui peut rester à la maison peut être d’autant plus grande que la durée du confinement est courte (trois semaines, voire deux) et bien pensé. Avec un confinement court, la plupart des commerces peuvent cesser, ou tourner à régime minimum. La perte économique due au confinement dépend surtout de sa durée et de la perspective d’une sortie de crise pérenne (deuxième étape). 

Il est important ainsi de noter que le confinement complet peut-être relativement court, pour trois raisons : la phase de confinement ne vise pas à l’élimination du virus ; il faut suivre une approche à la chinoise adaptée à notre pays optimisée en isolant, dans des hôtels, les malades, les positifs asymptomatiques, les cas contacts ; la première phase sera d’autant plus courte que la seconde phase pourrait techniquement démarrer avec des niveaux encore élevés de contamination.

Avec cette seconde vague, nous n’avons plus le choix. Il faut accepter le principe du traçage à la coréenne, car sans cela notre stratégie de confinement radical mais bref ne peut donner de bons résultats, avec une succession inévitable de « stop and go ».

Si nous pensons que l’acceptation du traçage doit d’abord se situer sur le plan du civisme, nous pensons néanmoins qu’il faut aussi mettre en place les bonnes incitations. On pourrait par exemple offrir un bonus pour le nombre de cas contacts positifs identifiés, à partager entre médecin et patient, en compensation des efforts accomplis (par exemple 200 euros par cas contact positif, hors foyer, dans une limite de dix cas). De même, une soulte pourrait être distribuée à ceux qui téléchargent l’application (mois gratuits etc.), ou mieux, ils pourraient avoir accès à un déconfinement plus rapide voire à un droit de circulation intra-européen.

Notre proposition résulte de la conviction ferme que la stratégie proposée dans ce papier est la meilleure pour minimiser la perte cumulée de PIB et le nombre de morts. Certes une stratégie consistant à laisser-filer complètement aurait en principe un impact faible sur le PIB (en négligeant les effets indirects de la crise mondiale) mais ferait 500 000 morts, voire plus. Cela ne nous semble guère optimal. Parmi les scenarios en dessous des 100 000 morts cumulés, la stratégie proposée nous parait de loin la meilleure car elle limite le nombre total de morts à 50 000 – 60 000 tout en limitant la perte supplémentaire de PIB à deux à quatre semaines de PIB (soit 4 % – 8 % de PIB annuel). Nous pensons qu’une stratégie de durcissement molle, faites d’une succession de mesurettes, fera sensiblement plus de morts lors de la deuxième vague, pour une perte de PIB équivalente : moins abrupte mais plus longue. Mais une troisième vague sera alors inévitable ce qui ajoutera finalement une nouvelle baisse de PIB et une nouvelle tranche de 30 000 mort de plus.

Entre ces différents choix, il faut trancher car Gouverner, c’est décider. La pire des stratégies serait de ne faire aucun choix en attendant les premières vaccinations en février-mars comme en attendant Godot…..

Didier Long, Alexandre de Rose, Sébastien Laye pour le Parti Quatre Piliers